REQUISIÇÃO DE MAMOGRAFIA
A Requisição de Mamografia Online é uma ferramenta gratuita criada por Itamar Gomes para facilitar o preenchimento e a emissão digital de pedidos de exame de mamografia...
ATENÇÃO: Não serão processados os exames que não tiverem o nome, idade, endereço e nome da
mãe da paciente preenchidos.
MINISTÉRIO DA SAÚDE
REQUISIÇÃO DE MAMOGRAFIA
UF
Código da Unidade de Saúde (CNES)
Unidade de Saúde
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome Completo da Mãe
Nome Completo do(a) paciente
Apelido do(a) paciente
Data de Nascimento
Idade
Identidade
Orgão Emissor
UF
CPF
Cartão SUS
Sexo
Cor/Raça
Escolaridade
Nacionalidade
DADOS RESIDENCIAIS
Logradouro
Número
Complemento
Bairro
Código Município
Município
UF
CEP
DDD Telefone
Ponto de Referência
DADOS DA ANAMNESE (UNIDADE SOLICITANTE)
1 - Tem nódulo ou caroço na mama?
2. Apresenta risco elevado* para câncer de mama?
3 - Antes desta consulta, teve suas mamas examinadas por um
profissional de saúde?
4- Fez mamografia alguma vez?
* Risco elevado são: Mulheres com história familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com
diagnóstico de:
- câncer de mama antes dos 50 anos de idade; - câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em
qualquer faixa etária;
Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; Mulheres com diagnóstico histopatológico
de lesão mamária
proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ; Mulheres com história pessoal de câncer de
mama
INDICAÇÃO CLÍNICA
5 - Mamografia diagnóstica
6 - Mamografia de rastreamento
5a - Achados no exame clínico - Mama Direita
Nódulo
Microcalcificação
Assimetria focal
Assimetria difusa
Área densa
Distorção focal
5a - Achados no exame clínico - Mama Esquerda
Nódulo
Microcalcificação
Assimetria focal
Assimetria difusa
Área densa
Distorção focal
DADOS DA SOLICITAÇÃO
Data de solicitação
Examinador
Prontuário